Marque *:
Cylindrée*:
Modèle *:
Version*:
Lieu de garage*:
-
Garage privé
Garage public
Voie Publique
Date de première mise en circulation*:
Date de permis auto:
Nombre de mois d'assurance auto :
-
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Bonus auto:
-
0.50 soit un bonus de 50%
0.51 soit un bonus de 49%
0.52 soit un bonus de 48%
0.53 soit un bonus de 47%
0.54 soit un bonus de 46%
0.55 soit un bonus de 45%
0.56 soit un bonus de 44%
0.57 soit un bonus de 43%
0.58 soit un bonus de 42%
0.59 soit un bonus de 41%
0.60 soit un bonus de 40%
0.61 soit un bonus de 39%
0.62 soiu un bonus de 38%
0.63 soit un bonus de 37%
0.64 soit un bonus de 36%
0.65 soit un bonus de 35%
0.66 soit un bonus de 34%
0.67 soit un bonus de 33%
0.68 soit un bonus de 32%
0.69 soit un bonus de 31%
0.70 soit un bonus de 30%
0.71 soit un bonus de 29%
0.72 soit un bonus de 28%
0.73 soit un bonus de 27%
0.74 soit un bonus de 26%
0.75 soit un bonus de 25%
0.76 soit un bonus de 24%
0.77 soit un bonus de 23%
0.78 soit un bonus de 22%
0.79 soit un bonus de 21%
0.80 soit un bonus de 20%
0.81 soit un bonus de 19%
0.82 soit un bonus de 18%
0.83 soit un bonus de 17%
0.84 soit un bonus de 16%
0.85 soit un bonus de 15%
0.86 soit un bonus de 14%
0.87 soit un bonus de 13%
0.88 soit un bonus de 12%
0.89 soit un bonus de 11%
0.90 soit un bonus de 10%
0.91 soit un bonus de 9%
0.92 soit un bonus de 8%
0.93 soit un bonus de 7%
0.94 soit un bonus de 6%
0.95 soit un bonus de 5%
0.96 soit un bonus de 4%
0.97 soit un bonus de 3%
0.98 soit un bonus de 2%
0.99 soit un bonus de 1%
1.00 soit un bonus de 0%
Date de permis moto*:
Nombre de mois d'assurance moto*:
-
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Bonus Moto:
-
0.50 soit un bonus de 50%
0.51 soit un bonus de 49%
0.52 soit un bonus de 48%
0.53 soit un bonus de 47%
0.54 soit un bonus de 46%
0.55 soit un bonus de 45%
0.56 soit un bonus de 44%
0.57 soit un bonus de 43%
0.58 soit un bonus de 42%
0.59 soit un bonus de 41%
0.60 soit un bonus de 40%
0.61 soit un bonus de 39%
0.62 soit un bonus de 38%
0.63 soit un bonus de 37%
0.64 soit un bonus de 36%
0.65 soit un bonus de 35%
0.66 soit un bonus de 34%
0.67 soit un bonus de 33%
0.68 soit un bonus de 32%
0.69 soit un bonus de 31%
0.70 soit un bonus de 30%
0.71 soit un bonus de 29%
0.72 soit un bonus de 28%
0.73 soit un bonus de 27%
0.74 soit un bonus de 26%
0.75 soit un bonus de 25%
0.75 soit un bonus de 25%
0.76 soit un bonus de 24%
0.77 soit un bonus de 23%
0.78 soit un bonus de 22%
0.79 soit un bonus de 21%
0.80 soit un bonus de 20%
0.81 soit un bonus de 19%
0.82 soit un bonus de 18%
0.83 soit un bonus de 17%
0.84 soit un bonus de 16%
0.85 soit un bonus de 15%
0.86 soit un bonus de 14%
0.87 soit un bonus de 13%
0.88 soit un bonus de 12%
0.89 soit un bonus de 11%
0.90 soit un bonus de 10%
0.91 soit un bonus de 9%
0.92 soit un bonus de 8%
0.93 soit un bonus de 7%
0.94 soit un bonus de 6%
0.95 soit un bonus de 5%
0.96 soit un bonus de 4%
0.97 soit un bonus de 3%
0.98 soit un bonus de 2%
0.99 soit un bonus de 1%
1.00 soit un bonus de 0%
1.01 soit un malus de 1%
1.02 soit un malus de 2%
1.03 soit un malus de 3%
1.04 soit un malus de 4%
1.05 soit un malus de 5%
1.06 soit un malus de 6%
1.07 soit un malus de 7%
1.08 soit un malus de 8%
1.09 soit un malus de 9%
1.10 soit un malus de 10%
1.11 soit un malus de 11%
1.12 soit un malus de 12%
1.13 soit un malus de 13%
1.14 soit un malus de 14%
1.15 soit un malus de 15%
1.16 soit un malus de 16%
1.17 soit un malus de 17%
1.18 soit un malus de 18%
1.19 soit un malus de 19%
1.20 soit un malus de 20%
1.21 soit un malus de 21%
1.22 soit un malus de 22%
1.23 soit un malus de 23%
1.24 soit un malus de 24%
1.25 soit un malus de 25%
1.26 soit un malus de 26%
1.27 soit un malus de 27%
1.28 soit un malus de 28%
1.29 soit un malus de 29%
1.30 soit un malus de 30%
1.31 soit un malus de 31%
1.32 soit un malus de 32%
1.33 soit un malus de 33%
1.34 soit un malus de 34%
1.35 soit un malus de 35%
1.37 soit un malus de 37%
1.38 soit un malus de 38%
1.39 soit un malus de 39%
1.40 soit un malus de 40%
1.41 soit un malus de 41%
1.42 soit un malus de 42%
1.43 soit un malus de 43%
1.44 soit un malus de 44%
1.45 soit un malus de 45%
1.46 soit un malus de 46%
1.47 soit un malus de 47%
1.48 soit un malus de 48%
1.49 soit un malus de 49%
1.50 soit un malus de 50%
Usage *:
-
Promenade
Promenade et Trajet Travail Salarié
Promenade et Trajets Affaires Commerçants & Artisans
Visite de Clientèle & VRP
Agriculteur
Autre
Garanties souhaitées*:
-
Option 1: Resp.Civile + Protec.Juridique
Option 2 : Option 1 + Vol + Incendie
Option 3 : Option 2 + Dom. tous accidents
Date Souhaitée du Début d' Assurance ?*:
Type de Contact Souhaité*:
-
Téléphone
E Mail
Courrier
Nom*:
Prénom*:
Date de Naissance*:
Adresse*:
Etat Civil*:
-
Célibataire
Concubin avec enfant(s)
Marié(e)
Autre
Code Postal*:
Ville*:
Téléphone*:
E Mail*:
Sinistres Moto / 36 derniers mois*:
-
OUI
NON
Date du 1er Sinistre Moto:
Nature du 1er Sinistre Moto:
-
Matériel Responsable
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Matériel Non Responsable
Date du 2eme Sinistre Moto:
Nature du 2eme Sinistre Moto:
-
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Sinistres AUTO / 36 derniers mois*:
-
Oui
Non
Date du 1er Sinistre Auto:
Nature du 1er Sinistre Auto:
-
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Bris de Glace
Date du 2eme sinistre Auto:
Nature du 2eme Sinitre Auto:
-
Matériel Non Responsable
Matériel Responsable
Corporel Non Responsable
Corporel Responsable
Bris de Glace
Commentaires:
